Journalführung und Datenschutz im Gesundheitswesen
Was du dokumentieren musst und warum die Schweigepflicht gilt
Einleitung
Jede Untersuchung, die du durchführst, muss dokumentiert werden, damit der Arzt und andere Gesundheitsfachpersonen das Ergebnis nutzen können — und damit der Patient geschützt ist. Die Anforderungen an die Dokumentation denkt sich nicht die einzelne Abteilung aus; sie sind gesetzlich festgelegt.
Journalføringsbekendtgørelsen (dänische Verordnung zur Journalführung)
Die Verordnung über die Patientenakten autorisierter Gesundheitsfachpersonen (journalføringsbekendtgørelsen, vgl. retsinformation.dk) stellt fest, dass jeder, der gesundheitsfachliche Aufgaben ausführt, dokumentieren muss, welche Aufgaben ausgeführt und geplant sind, und den Zustand des Patienten beschreiben muss. Eine Patientenakte muss unter anderem Angaben zum Zustand des Patienten, zur geplanten und ausgeführten Behandlung/Untersuchung sowie dazu enthalten, welche Information der Patient erhalten hat und ob der Patient eingewilligt hat.
Was musst du nach einer Untersuchung dokumentieren?
- 01Welche Untersuchung durchgeführt wurde und wann.
- 02Eventuelle Besonderheiten, zum Beispiel dass der Patient unruhig war oder dass eine Aufnahme wiederholt werden musste.
- 03Technische Parameter, wo es relevant ist, z. B. welche Ableitungen oder Einstellungen verwendet wurden.
- 04Wer die Untersuchung durchgeführt hat — für den Inhalt deiner eigenen Notizen bist du selbst verantwortlich.
Schweigepflicht und Datenschutz
Als Beschäftigter im Gesundheitswesen unterliegst du nach dem dänischen Gesundheitsgesetz der Schweigepflicht über Gesundheitsdaten von Patienten, und zugleich fällst du unter die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), weil Gesundheitsdaten eine besondere, sensible Kategorie personenbezogener Daten sind. In der Praxis bedeutet das, dass du nur Daten einsehen oder weitergeben darfst, für die du einen fachlichen Bedarf hast, dass du Patienten nie außerhalb des passenden Rahmens besprichst und dass Daten so aufbewahrt werden müssen, dass Unbefugte keinen Zugang bekommen.
Warum es für dich als Assistentin Bedeutung hat
Eine gute Dokumentation ist kein Bürokratismus zum Selbstzweck. Sie sorgt dafür, dass die nächste Fachperson im Gesundheitswesen, die den Patienten sieht, dem Ergebnis vertrauen kann, ohne zu raten, und sie schützt sowohl den Patienten als auch dich selbst, falls später Fragen auftauchen, was gemacht wurde und wie.
“Eine Untersuchung, die nicht korrekt dokumentiert ist, ist in der Praxis nicht durchgeführt worden.”