Qualitätsentwicklung und unerwünschte Ereignisse in der Klinik

Die Erfassung und Meldung unerwünschter Ereignisse wird direkt als eigenständiges Ziel im Verwaltungsfach der Ausbildung genannt. Das spiegelt wider, dass Qualitätsentwicklung nicht nur Sache der Leitung ist — sie gehört zum Alltag aller, die in der Klinik arbeiten, die Assistenz eingeschlossen.

Ein unerwünschtes Ereignis (dänisch abgekürzt UTH) ist ein Vorfall, der im Zusammenhang mit gesundheitsfachlicher Tätigkeit einen Schaden oder das Risiko eines Schadens für einen Patienten nach sich zieht — und der nicht auf die eigene Erkrankung des Patienten zurückgeht. Das kann alles Mögliche sein: die Verwechslung der Unterlagen zweier Patienten, eine Fehlplatzierung eines Instruments, eine falsche Dosierung, eine Nadelstichverletzung beim Personal oder eine Behandlung, die versehentlich am falschen Zahn ausgeführt wurde.

Das dänische Meldesystem für unerwünschte Ereignisse ist bewusst vertraulich und straffrei gestaltet. Der Zweck ist nicht, einen Sündenbock zu finden, sondern klinikübergreifend Wissen zu sammeln, damit man aus dem lernen kann, was schiefging, und verhindert, dass es wieder passiert — zum Nutzen des nächsten Patienten. Diese Kultur ist entscheidend: Angst vor Sanktionen bringt Mitarbeiter zum Schweigen, während eine offene, lernende Kultur die Ereignisse ans Licht bringt, wo sie konstruktiv genutzt werden können.

Der Vorfall wird an die Dänische Patientensicherheitsdatenbank (DPSD) gemeldet, das landesweite System zur Erfassung unerwünschter Ereignisse im Gesundheitswesen. Die Aufgabe, die Datenbank selbst zu betreiben und Meldungen entgegenzunehmen, lag historisch bei Styrelsen for Patientsikkerhed (dänische Patientensicherheitsbehörde), während die nationale Aufgabe auf Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut übergegangen ist. Unabhängig davon, welche Behörde das System derzeit betreibt, gilt dasselbe Prinzip: du beschreibst kurz, was passiert ist, ohne dass es dazu verwendet wird, persönliche Schuld zuzuweisen.

Die Qualitätsarbeit in einer Zahnklinik besteht nicht nur darin, zu reagieren, wenn etwas schiefgegangen ist. Die laufende Eigenkontrolle — zum Beispiel die Dokumentation des Sterilisationsprozesses oder die Kontrolle der Geräte — ist die vorbeugende Seite derselben Sache: die systematische Dokumentation, die es möglich macht, Fehler zu entdecken und zu beheben, bevor daraus ein unerwünschtes Ereignis wird.

“Eine Klinik, die nie etwas meldet, ist selten eine Klinik ohne Fehler — es ist oft eine Klinik, in der die Fehler nicht gesehen werden.”