Journalføring og den præhospitale patientjournal (PPJ)
Sådan dokumenterer du en indsats, så den holder — fagligt og juridisk
En præhospital patientjournal (PPJ) er ikke bare et stykke papirarbejde, du udfylder, når det travle er overstået. Den er det dokument, der følger patienten videre ind på sygehuset, og den er samtidig jeres egen sikring, hvis en indsats senere skal gennemgås. Brug denne skabelon som en fast tjekliste for, hvad journalen altid skal indeholde.
§Faste stamoplysninger
- 01Tidspunkt for alarmering, afgang, ankomst på stedet og afgang fra stedet
- 02Patientens identitet, eller angivelse af at patienten er uidentificeret
- 03Hændelsens art og kort beskrivelse af skadested/situation
- 04Hvem der udførte behandlingen (dig og din makker)
§Klinisk forløb — udfyldes løbende
| Tidspunkt | Observation / handling | Værdi eller resultat |
|---|---|---|
| Bevidsthedsniveau | ||
| Vejrtrækning (frekvens, arbejde) | ||
| Puls og blodtryk | ||
| Iltmætning (SpO2) | ||
| Given behandling (ilt, medicin, forbinding m.m.) |
§Medicin og behandling — hver gang
- 01Præparat, dosis og administrationsvej
- 02Klokkeslæt for hver given dosis
- 03Effekt/reaktion på behandlingen
- 04Hvem der har ordineret (egen kompetence, eller ordination fra læge — angiv hvilken)
§Overlevering og afslutning
Afslut journalen med en kort, struktureret opsummering, gerne efter ISBAR-metoden (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Råd), så den, der læser journalen bagefter, hurtigt kan danne sig et overblik uden at skulle læse hele forløbet igen. Notér hvem patienten er overleveret til, og på hvilken afdeling.
Kvik-tjek før journalen lukkes
- 01Stemmer alle klokkeslæt overens med det faktiske forløb?
- 02Er al given medicin noteret med dosis og tidspunkt?
- 03Fremgår det tydeligt, hvem patienten er overleveret til?
- 04Er sproget konkret og fri for uklare forkortelser, andre kan misforstå?