Journalføring og databeskyttelse i sundhedsvæsenet
Hvad du skal dokumentere, og hvorfor tavshedspligten gælder
Hver undersøgelse, du udfører, skal dokumenteres, så lægen og andre sundhedspersoner kan bruge resultatet — og så patienten er beskyttet. Kravene til dokumentation er ikke noget, den enkelte afdeling selv finder på; de er fastlagt i lovgivningen.
§Journalføringsbekendtgørelsen
Bekendtgørelsen om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen, jf. retsinformation.dk) fastslår, at enhver, der udfører sundhedsfaglige opgaver, har pligt til at dokumentere, hvilke opgaver der er udført og planlagt, og at beskrive patientens tilstand. En patientjournal skal blandt andet indeholde oplysninger om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling/undersøgelse samt hvilken information patienten har fået, og om patienten har givet samtykke.
§Hvad skal du dokumentere efter en undersøgelse?
- 01Hvilken undersøgelse der er udført, og hvornår.
- 02Eventuelle særlige forhold, fx at patienten var urolig, eller at en optagelse måtte gentages.
- 03Tekniske parametre, hvor det er relevant, fx hvilke afledninger eller indstillinger der er brugt.
- 04Hvem der har udført undersøgelsen — du er selv ansvarlig for indholdet af dine egne notater.
§Tavshedspligt og databeskyttelse
Som ansat i sundhedsvæsenet har du tavshedspligt om patienters helbredsoplysninger efter sundhedsloven, og du er samtidig omfattet af databeskyttelsesforordningen (GDPR), fordi helbredsoplysninger er en særlig, følsom kategori af persondata. Det betyder i praksis, at du kun må slå op i eller dele oplysninger, du har et fagligt behov for at kende, at du aldrig diskuterer patienter uden for de rette rammer, og at data skal opbevares, så uvedkommende ikke får adgang.
§Hvorfor det har betydning for dig som assistent
God dokumentation er ikke bureaukrati for bureaukratiets skyld. Den sikrer, at den næste sundhedsperson, der ser patienten, kan stole på resultatet uden at gætte, og den beskytter både patienten og dig selv, hvis der senere opstår spørgsmål om, hvad der blev gjort, og hvordan.
“En undersøgelse, der ikke er dokumenteret korrekt, er i praksis ikke udført.”