Skabelon: Dokumentation af en undersøgelse

En måling uden den rigtige note kan misforstås. Notér det relevante, mens du husker det.

§Det skal med

• 01Patientens identitet (efter afdelingens regler).
• 02Hvilken undersøgelse der er udført, og hvornår.
• 03Hvilket udstyr og hvilke indstillinger der er brugt, hvis det er relevant.
• 04Forhold, der kan have påvirket målingen (uro, smerte, bevægelse).
• 05Om målingen blev gentaget, og hvorfor.
• 06Dit navn eller initialer som ansvarlig for optagelsen.

§Husk

• 01Skriv kun fakta – ikke gæt eller diagnoser, det er ikke din opgave.
• 02Skriv tydeligt og forståeligt for den, der skal læse det.
• 03Gem og afslut journalen efter afdelingens rutine.