Human Factors und die 'Dirty Dozen' — warum Menschen in der Instandhaltung Fehler machen
Die zwölf Faktoren hinter den meisten menschlichen Fehlern — und was Just Culture damit macht
Einleitung
Flugzeuge gehen selten kaputt, weil das Metall ohne Vorwarnung versagt. Die allermeisten wartungsbezogenen Vorfälle lassen sich auf menschliche Faktoren zurückführen — eine falsch gelesene Anleitung, eine vergessene Schraube, ein Missverständnis zwischen zwei Schichten. Deshalb nehmen 'human factors' in deiner Ausbildung genauso viel Raum ein wie Mechanik und Elektronik, und sie sind ein gesetzlich vorgeschriebener Bestandteil der anerkannten Grundausbildung.
Die 12 Faktoren — Dirty Dozen
1993 entwickelte Gordon Dupont während seiner Arbeit für Transport Canada eine Liste der zwölf häufigsten menschlichen Faktoren hinter Fehlern in der Flugzeugwartung. Die Liste — 'Dirty Dozen' genannt — ist seitdem ein fester Teil des Human-Factors-Unterrichts in der gesamten Branche geworden, auch in der europäischen Part-145-Regulierung.
| Faktor | Was sie in der Praxis bedeutet |
|---|---|
| Fehlende Kommunikation | Wichtige Informationen gehen zwischen Schichten oder Kollegen verloren |
| Selbstzufriedenheit (complacency) | Du erwartest, dass alles ist wie beim letzten Mal, und prüfst weniger gründlich |
| Fehlendes Wissen | Du führst eine Aufgabe aus, ohne das dahinterliegende Verfahren ganz zu verstehen |
| Ablenkung | Eine Unterbrechung mitten in einer Aufgabe bringt dich dazu, einen Schritt zu überspringen |
| Fehlende Teamarbeit | Aufgaben, die Zusammenarbeit erfordern, werden getrennt und ohne Abstimmung gelöst |
| Müdigkeit | Verminderte Aufmerksamkeit und Urteilskraft nach langen Schichten oder Nachtarbeit |
| Fehlende Ressourcen | Falsches Werkzeug, falsche Zeit oder falsche Dokumentation zwingen dich zum Improvisieren |
| Druck | Zeitdruck oder Erwartungen bringen dich dazu, Abstriche bei der Sicherheit zu machen |
| Mangelnde Durchsetzungsfähigkeit | Du traust dich nicht, Nein zu sagen, obwohl etwas falsch wirkt |
| Stress | Persönliche oder arbeitsbedingte Belastungen mindern die Konzentration |
| Fehlende Aufmerksamkeit | Du verlierst den Überblick über die Folgen einer Handlung |
| Normen | 'So machen wir das üblicherweise' ersetzt die geschriebene Prozedur |
Just Culture — eine Kultur ohne Sündenböcke
Der Zweck, die zwölf Faktoren zu kennen, ist nicht, mit dem Finger zu zeigen, sondern zu verstehen, warum selbst erfahrene und fähige Techniker unter den falschen Umständen Fehler machen können. Die europäische Sicherheitskultur beruht auf dem Prinzip der Just Culture: Fehler sollen gemeldet und offen untersucht werden, damit die Organisation aus ihnen lernen kann, ohne dass der Einzelne automatisch bestraft wird — es sei denn, es handelt sich um grobe Fahrlässigkeit oder einen vorsätzlichen Verstoß.
Was das für dich als Schüler bedeutet
- 01Lerne, die Faktoren bei dir selbst zu erkennen, nicht nur in der Theorie
- 02Setze eine Grenze, wenn etwas falsch wirkt, auch gegenüber einer erfahreneren Kollegin
- 03Melde Beinaheunfälle, auch wenn nichts passiert ist — so werden Muster entdeckt
- 04Nutze Pausen und die Schichtübergabe aktiv, denn hier gehen Informationen typischerweise verloren
Von der Theorie zur Gewohnheit
Der Unterricht zu Human Factors kann leicht als "weiche" Theorie in einer Ausbildung erlebt werden, die sonst voller Mechanik, Drehmomente und Elektronik ist. Aber in der Praxis ist es der Teil des Fachs, der am häufigsten darüber entscheidet, ob eine ansonsten technisch korrekte Handlung mit einem guten oder einem schlechten Ergebnis endet. Zwei Auszubildende können genau dieselbe Prozedur kennen, aber nur einer vermeidet den Fehler, weil er gelernt hat, seine eigene Müdigkeit, seinen eigenen Zeitdruck oder seine eigene Neigung zu erkennen, sich zu sehr auf das Gedächtnis statt auf die Dokumentation zu verlassen. Genau diese Art von Selbsteinsicht versucht dir die Ausbildung zu geben, lange bevor du selbst als zertifizierender Mitarbeiter die volle Verantwortung trägst.
Viele Werkstätten bauen ihre täglichen Routinen zudem unmittelbar um die zwölf Faktoren herum auf — zum Beispiel, indem sie bei kritischen Aufgaben eine Doppelprüfung durch eine zweite Person verlangen, durch feste Pausen bei langen Aufgaben, um Müdigkeit entgegenzuwirken, oder durch schriftliche Checklisten, die ausdrücklich abgehakt werden müssen, statt "aus dem Gedächtnis" ausgeführt zu werden. Je früher du dich als Auszubildender an solche Strukturen gewöhnst, desto selbstverständlicher werden sie später in deiner Laufbahn.