Modtagelse af patient og journalisering

Modtagelsen sætter rammen for hele besøget. Du skaber ro for dyret og ejeren, indsamler de oplysninger dyrlægen skal bruge, og dokumenterer det hele korrekt i journalen.

§Anamnese — sygehistorien

Anamnese er de oplysninger, du indhenter fra ejeren om dyret og dets problem. Stil åbne spørgsmål og lyt, men sørg for at få konkrete oplysninger.

• 01Hvad er årsagen til besøget, og hvornår begyndte det?
• 02Ændringer i appetit, vandindtag, afføring og vandladning.
• 03Adfærd, aktivitet og almentilstand.
• 04Tidligere sygdom, behandling, vaccination og medicin.
• 05Foder, miljø og om andre dyr i husstanden er påvirket.

§Klinisk observation

Mens du taler med ejeren, observerer du dyret: hvordan det bevæger sig, vejrtrækning, slimhinder, pels/hud og almentilstand. Disse observationer noteres objektivt og hjælper dyrlægen videre i undersøgelsen.

§Journalisering

Journalen er det officielle, samlede dokument over dyrets sundhed og behandling. Den skal være korrekt, fyldestgørende og forståelig for kolleger. Skriv objektivt, faktuelt og uden forkortelser, der kan misforstås.

• 01Notér dato, dyr, ejer og kontaktoplysninger.
• 02Beskriv anamnese og observationer adskilt fra dyrlægens vurdering.
• 03Dokumentér givet behandling, medicin og dosering som ordineret.
• 04Notér aftaler om opfølgning og kontrol.

En god journal gør, at en kollega kan overtage patienten uden at miste tråden — og den er afgørende, hvis behandlingen senere skal vurderes.