Dokumentacja i ochrona danych w systemie opieki zdrowotnej
Co musisz dokumentować i dlaczego obowiązuje tajemnica zawodowa
Wstęp
Każde badanie, które przeprowadzasz, musi być udokumentowane, aby lekarz i inne osoby medyczne mogły wykorzystać wynik — i aby pacjent był chroniony. Wymogi dotyczące dokumentacji nie są czymś, co każdy dział sam sobie wymyśla; są ustalone w prawie.
Zaleceń dotyczących prowadzenia dziennika
Rozporządzenie dotyczące rejestrów pacjentów upoważnionych pracowników opieki zdrowotnej (rozporządzenie o dokumentacji, zob. retsinformation.dk) stanowi, że każda osoba wykonująca zadania z zakresu opieki zdrowotnej ma obowiązek dokumentować, jakie zadania były wykonane i zaplanowane, oraz opisać stan pacjenta. Rejestr pacjenta powinien między innymi zawierać informacje o stanie pacjenta, zaplanowanym i przeprowadzonym leczeniu/badaniu, a także jakie informacje pacjent otrzymał i czy pacjent wyraził zgodę.
Co musisz dokumentować po badaniu?
- 01Jakie badania były przeprowadzone i kiedy.
- 02Wszelkie szczególne okoliczności, na przykład pacjent był niespokojny lub nagranie musiało być powtórzone.
- 03Parametry techniczne, gdzie są istotne, np. które odprowadzenia lub ustawienia zostały użyte.
- 04Kto przeprowadził badanie — ty sam jesteś odpowiedzialny za zawartość własnych notatek.
Obowiązek poufności i ochrona danych
Jako pracownik opieki zdrowotnej masz obowiązek dochowania tajemnicy zawodowej dotyczącej informacji zdrowotnych pacjentów zgodnie z prawem sanitarnym, a jednocześnie podlegasz rozporządzeniu o ochronie danych (GDPR), ponieważ informacje zdrowotne są szczególną, czułą kategorią danych osobowych. To w praktyce oznacza, że możesz sprawdzać lub udostępniać tylko informacje, które masz zawodową potrzebę znać, nigdy nie rozmawiasz o pacjentach poza właściwymi ramami, a dane muszą być przechowywane tak, aby osoby niepowołane nie miały dostępu.
Dlaczego to ma znaczenie dla ciebie jako asystenta
Dobra dokumentacja nie jest biurokracją dla biurokracji. Zapewnia, że następna osoba zdrowotna, która widzi pacjenta, może ufać wynikowi bez zgadywania, i chroni zarówno pacjenta, jak i Ciebie, jeśli później pojawią się pytania o to, co zostało zrobione i jak.
“Badanie, które nie jest prawidłowo udokumentowane, w praktyce nie zostało wykonane.”