Czynniki Ludzkie i 'Dirty Dozen' — dlaczego ludzie popełniają błędy w obsługi
Dwanaście czynników za większością błędów ludzkich — i co Just Culture z nimi robi
Wstęp
Samoloty rzadko się psują, ponieważ metal zawodzi bez ostrzeżenia. Zdecydowana większość incydentów związanych z utrzymaniem można prześledzić do czynnika ludzkiego - błędnie odczytany podręcznik, zapomniany śrub, nieporozumienie między dwoma zespołami zmianowymi. Dlatego 'czynniki ludzkie' zajmuje tyle samo miejsca w twojej edukacji, co mechanika i elektronika, i jest to obowiązkowy element w zatwierdzonej edukacji podstawowej.
12 czynników — Dirty Dozen
W 1993 roku Gordon Dupont, pracując dla Transport Canada, opracował listę dwunastu najczęstszych czynników ludzkich stojących za błędami w obsłudze lotniczej. Lista — zwana 'Brudną Dwunastką' — stała się od tamtego czasu stałą częścią edukacji w zakresie czynników ludzkich w całej branży, w tym w europejskim rozporządzeniu Part-145.
| Współczynnik | Co to oznacza w praktyce |
|---|---|
| Brak komunikacji | Ważna informacja jest tracona między zmianami lub kolegami |
| Samozadowolenie (complacency) | Oczekujesz, że wszystko jest jak ostatnio, i sprawdzasz mniej dokładnie |
| Brakująca wiedza | Wykonujesz zadanie bez pełnego zrozumienia procedury za nim |
| Rozproszenie | Przerwanie w środku zadania powoduje, że przeskakujesz krok |
| Brakująca praca zespołowa | Zadania wymagające współpracy rozwiązywane są niezależnie bez koordynacji |
| Zmęczenie | Zmniejszona uwaga i osąd po długich zmianach lub pracy nocnej |
| Brak zasobów | Złe narzędzie, czas lub dokumentacja zmuszają cię do improwizacji |
| Prasa | Presja czasu lub oczekiwania powodują, że idziesz na kompromis w kwestii bezpieczeństwa |
| Brak asertywności | Nie śmiesz powiedzieć nie, chociaż coś ci się nie podoba |
| Stres | Osobiste lub zawodowe obciążenia pogorszają koncentrację |
| Brak uwagi | Tracisz przegląd nad konsekwencjami działania |
| Normy | 'W ten sposób zwykle to robimy' zastępuje pisaną procedurę |
Just Culture — kultura bez kozła ofiarnego
Celem znania tych dwunastu czynników nie jest wskazywanie palcem, ale zrozumienie, dlaczego nawet doświadczeni i zdolni technicy mogą popełniać błędy w złych okolicznościach. Europejska kultura bezpieczeństwa opiera się na zasadzie Just Culture: błędy muszą być zgłaszane i badane otwarcie, aby organizacja mogła się z nich nauczyć, bez automatycznego karania osoby — chyba że chodzi o rażące zaniedbanie lub celowe naruszenie.
Co to oznacza dla ciebie jako ucznia
- 01Naucz się rozpoznawać czynniki u siebie, a nie tylko w teorii
- 02Powiedz coś, jeśli coś wydaje się nie w porządku, nawet wobec bardziej doświadczonego kolegę
- 03Zgłoś zdarzenia niemal doszło, nawet jeśli nic się nie stało — w ten sposób wzorce się odkrywają
- 04Aktywnie używaj przerw i przemiany zespołów w przemianie, tu informacje są tracone.
Od teorii do zwyczaju
Nauczanie human factors może łatwo być postrzegane jako "miękka" teoria w edukacji pełnej mechaniki momentów i elektroniki. Ale w praktyce jest to część kursu która najczęściej decyduje czy inaczej technicznie poprawne działanie kończy się dobrym lub złym wynikiem. Dwaj uczniowie mogą znać dokładnie tę samą procedurę ale tylko jeden unika błędu ponieważ nauczył się rozpoznawać własne zmęczenie własny pośpiech lub własną tendencję zbyt wiele polegać na pamięci zamiast dokumentacji. To typ samo-świadomości którą edukacja próbuje ci dać długo zanim sam będziesz mieć pełną odpowiedzialność jako certyfikowany pracownik.
Wiele warsztatów buduje również swoje codzienne rutyny bezpośrednio wokół dwunastu czynników — na przykład poprzez wymaganie podwójnego sprawdzenia od innej osoby na zadań krytycznych, poprzez ustalone przerwy podczas długich zadań, aby przeciwdziałać zmęczeniu, lub poprzez pisemne listy kontrolne, które muszą być wyraźnie zaznaczone zamiast być wykonywane »z pamięci«. Im wcześniej przyzwyczaisz się do takich struktur jako uczeń, tym bardziej naturalne będą dla ciebie później w twojej karierze.